Individual Form - AlterBank

PRINCIPAL HOLDER / TITULAR PRINCIPAL

First Name/Primer Nombre

Middle Name/Segundo Nombre

First Surname/Primer Apellido

Second Surname/Segundo Apellido

ID Type / Tipo de Identificación

Issuing Country/País Emisor

Number/ Número

Expiration Date/ Fecha de Expiración

Date of Birth/Fecha de Nacimiento

Country of Birth/País de Nacimiento

Nationality / Nacionalidad

Contact Phone Number/Numero Teléfono Contacto

Gender/ GéneroMale / HombreFemale / Mujer

Marital Status/Estado CivilMarried/CasadoSingle/SolteroDivorced/DivorciadoWidow(er)/Viudo (a)

Home Address/Dirección de Residencia

Country/País

City/Ciudad

State/Estado

Postal Code/Apdo. Postal

Address/Dirección

PROFESSIONAL INFORMATION/INFORMACIÓN PROFESIONAL

Academic Degree/Nivel AcadémicoHigh School/BachilleratoUniversity/UniversitarioGraduate School/Post Grado, Maestría u otro

Profession/ProfesiónAccountant/Contador PúblicoReal Estate Broker/Corredor Bienes y RaícesLawyer/AbogadoStockbroker/Corredor de BolsaDoctor/ MedicoFinancial Services Advisory/Asesorias FinancierasOther/Otros:

Indicate Employment Status/Indique el estado de empleoEmployee with Fixed Salary/Salario FijoEmployee with Variable Salary/ Salario VariableUnemployed/DesempleadoRetired or Pensioner/Jubilado o PensionadoSelf Employed /IndependienteHousekeeper /Ama de casaBusiness Owner/ Dueño de EmpresaStudent/Estudiante

Employer/Nombre de la Empresa

Business Activity/Actividad Económica

Address/Dirección

Contact person/Persona de contacto

Web Page/Página web

Telephone/Teléfono

Method of payment receipt for such activity/Como recibe el pago de su actividadCash/EfectivoCheck/ChequeTransfer/Transferencia

Occupation or Position / Ocupación o Cargo

Length of time in this occupation/ Años ejerciendo la ocupación

FINANCIAL INFORMATION / INFORMACIÓN FINANCIERA

Total Assets / Total Activos ($)

Liquid Assets / Activos Líquidos ($)

Annual Income / Ingresos Anuales ($)

CO-SIGNERS / CO-TITULARES

First Name/Primer Nombre

Middle Name/Segundo Nombre

First Surname/Primer Apellido

Second Surname/Segundo Apellido

Relationship / Parentesco

First Name/Primer Nombre

Middle Name/Segundo Nombre

First Surname/Primer Apellido

Second Surname/Segundo Apellido

Relationship / Parentesco

INITIAL DEPOSIT /DEPÓSITO INICIAL

Transfers/Transferencia

Estimated initial amount / Monto Inicial Estimado

PURPOSE OF ACCOUNT / PROPÓSITO DE LA CUENTA

ESTIMATED MONTHLY ACCOUNT ACTIVITY (US$) / ACTIVIDAD MENSUAL ESTIMADA DE LA CUENTA (US$)

Number and Monthly Amount of Wires In / Número y Cantidad mensual de Transacciones Entrantes

Quantity / Cantidad

Amount/ Monto

Number and Monthly Amount of Wires Out / Número y Cantidad mensual de Transacciones Saliente

Quantity / Cantidad

Amount/ Monto

Number and Monthly Amount of Internal Transfers In / Número y Cantidad mensual de Transacciones Entrantes Internas

Quantity / Cantidad

Amount/ Monto

Number and Monthly Amount of Internal Transfers Out/ Número y Cantidad mensual de Transacciones Salientes Internas

Quantity / Cantidad

Amount/ Monto

Number and Monthly Amount of Debit Card Transactions / Número y Cantidad mensual de transacciones por Tarjeta de Débito

Quantity / Cantidad

Amount/ Monto

State to which countries transfers will be SENT / Indique a que países

State from which countries transfers will be RECEIVED / Indique de que países

CORRESPONDENCE DELIVERY / ENVÍO DE CORRESPONDENCIA

E-mail (Internet) /Correo electrónico (Internet)

E-Banking Internet service / Servicio de Internet E-Banking: The Account holder and Co-owner (s) of the Account agree to subscribe to the E-BANKING Internet services, refusing to receive written correspondence and their bank statement by regular mail. Likewise, they are responsible for their self-affiliation and use of the service according to the terms and conditions of the contract, through Bank's website. / El titular y Co-titular (es) de la Cuenta acepta (n) suscribirse al servicio de Internet E BANKING, renunciando a recibir correspondencia y su estado de cuenta por correo regular. Asimismo,se hace (n) responsable(s) por su autoafiliación y uso del servicio según los términos y condiciones del contrato, a través de la página web del Banco.

POLITICALLY EXPOSED PERSON (PEP)/ PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE

Are you or any member of your immediate family and / or close associates a high political figure in the executive, legislative, administrative, military or judicial branch of a government, or a company of a major political party or a senior executive of a property or government entity? (Governmental official/political person includes, but is not limited to, an official in the executive, judicial or legislative branch of a government, a member of the military, an official in a public company or an official in a political party. Related to includes a parent, spouse, children, in-law. Close associate includes a person widely and publicly known to maintain an unusually close relationship with such person)”), (If yes, please complete the PEP's questionnaire / ¿Es usted o algún miembro de su familia inmediata y/o allegados, una alta figura política en el ejecutivo, el legislativo, administrativo, militar o judicial de un gobierno, o una empresa de un partido político importante o un alto ejecutivo de una propiedad o entidad del gobierno? (La persona oficial / política gubernamental incluye, pero no se limita a, un funcionario en la rama ejecutiva, judicial o legislativa de un gobierno, un miembro del ejército, un funcionario en una empresa pública o un funcionario en un partido político. Relacionado con incluye a un padre, cónyuge, hijos, suegros. Un asociado cercano incluye a una persona ampliamente conocida y públicamente que mantiene una relación inusualmente cercana como parientes / Si es afirmativo, por favor completar el cuestionario de PEP´s).Yes / SiNo /No

CUSTOMER CORROBORATION/CORROBORACIÓN DEL CLIENTE

Have you been linked to any activity related to Money Laundering, Financing Terrorism, proliferation of weapons of mass destruction, Drug Trafficking, human trafficking, or corruption?Yes / SiNo /No

Have you been sanctioned by the Office of Foreign Asset Control (OFAC)? / ¿Usted ha sido sancionado por la Oficina de Control de Activos del Extranjero (OFAC)?Yes / SiNo /No

CUSTOMER DECLARATION / DECLARACIÓN DEL CLIENTE

Federal Law requires financial institutions to obtain, verify and maintain record of the information that identifies each person who establishes an account in the institution. This is for the purpose of helping the government fight the financing of terrorism and money laundering activities. What this means for you: When you open an account at Alter Bank, we will ask for your name, address, date of birth and other information that will allow us to identify you. We can also request a driver's license, identity card, passport or other identification documents. / La Ley Federal le requiere a las instituciones financieras que obtengan, verifiquen y mantengan récord de la información que identifica a cada persona que establece una cuenta en la institución. Esto es con el propósito de ayudar al gobierno a combatir la financiación del terrorismo y las actividades de lavado de dinero. Que significa esto para usted: Cuando usted abra una cuenta en Alter Bank, nosotros preguntaremos su nombre, dirección, fecha de nacimiento y otra información que nos permita identificarlo a usted. Nosotros podremos solicitar también licencia de conducir cédula de identidad, pasaporte u otros documentos de identificación.

Full Name/Nombre Completo

ONLY COMMUNICATIONS SENT AND RECEIVED BY THE PERSONS INDICATED IN THIS FORM WILL BE VALID / ÚNICAMENTE SERÁN VALIDAS LAS COMUNICACIONES ENVIADAS Y RECIBIDAS DE LAS PERSONAS INDICADAS EN ESTA PLANILLA

Persona #1

Full Name /Nombre Completo

ID Type / Tipo de Identificación

ID Number / Número de ID

Home Address /Dirección de Residencia

Persona #2

Full Name /Nombre Completo

ID Type / Tipo de Identificación

ID Number / Número de ID

Home Address /Dirección de Residencia

Persona #3

Full Name /Nombre Completo

ID Type / Tipo de Identificación

ID Number / Número de ID

Home Address /Dirección de Residencia

Signature Type / Tipo de Firmas:Individual / IndistintasJoint / Conjuntas

Date / Fecha:

IF THERE ARE GOING TO BE JOINT SIGNATURES, PLEASE DESCRIBE THE TYPE OF SIGNATURE COMBINATIONS DESIRED” / “SI LAS FIRMAS SON CONJUNTAS, FAVOR DESCRIBIR EL DETALLE DE LAS MISMAS

DOWNLOAD / DESCARGAR

LOAD UP / CARGAR

ID / Identificación
Proof of Residence / Prueba de residencia
Proof of income or proof of employment / Prueba de ingresos o Constancia de trabajo
Download W8 / Descargar W8 (If you are a person residing outside the US / Si eres una persona que reside fuera de EEUU)
Download W9 / Descargar W9 (If you are a person residing in the US / Si eres una persona que reside en EEUU)
Download Final Onboarding Declaration / Descargar Declaración Final de Onboarding

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ESTIMATED MONTHLY ACCOUNT ACTIVITY (US$) / ACTIVIDAD MENSUAL ESTIMADA DE LA CUENTA (US$)

CORRESPONDENCE DELIVERY / ENVÍO DE CORRESPONDENCIA

POLITICALLY EXPOSED PERSON (PEP)/ PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE

CUSTOMER CORROBORATION/CORROBORACIÓN DEL CLIENTE

CUSTOMER DECLARATION / DECLARACIÓN DEL CLIENTE

ONLY COMMUNICATIONS SENT AND RECEIVED BY THE PERSONS INDICATED IN THIS FORM WILL BE VALID / ÚNICAMENTE SERÁN VALIDAS LAS COMUNICACIONES ENVIADAS Y RECIBIDAS DE LAS PERSONAS INDICADAS EN ESTA PLANILLA

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Persona #2

Persona #3

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